בס''ד          פרשת וירא: האם ניתן לחתום על כרטיס אדי

פתיחה

בפרשת השבוע כותבת התורה, על אברהם אבינו העוקד את בנו במצוות הקב''ה: ''וַֽיַּעֲרֹ֖ךְ אֶת־הָעֵצִ֑ים וַֽיַּעֲקֹד֙ אֶת־יִצְחָ֣ק בְּנ֔וֹ וַיָּ֤שֶׂם אֹתוֹ֙ עַל־הַמִּזְבֵּ֔חַ מִמַּ֖עַל לָעֵצִֽים. וַיִּשְׁלַ֤ח אַבְרָהָם֙ אֶת־יָד֔וֹ וַיִּקַּ֖ח אֶת־הַֽמַּאֲכֶ֑לֶת לִשְׁחֹ֖ט אֶת־בְּנֽוֹ''. על פי פשט הפסוקים, כיוון שלבסוף לא נעקד יצחק לא אירע לו מאומה, אולם המדרש (פרקי דרבי אליעזר, פרק לא) מביא את דברי רבי יהודה הדורש, שלמעשה באותה שעה פרחה נשמתו של יצחק ונפטר, והוחזרה לגופו לאחר מכן. עוד מוסיף המדרש, שבאותה שעה תיקן יצחק ברכת מחיה המתים, שכן ראה בתחייתו סימן שכל המתים לעתיד לבוא יחזרו לתחייה. ובלשונו:

''וערך את האש ואת העצים, ושלח ידו ולקח את המאכלת וככהן גדול הגיש את מנחתו ואת נסכו. והקב"ה יושב ורואה, האב מעקיד בכל לב והבן נעקד בכל לבו, ומלאכי השרת צועקים ובוכים... רבי יהודה אומר כיון שהגיע החרב על צווארו פרחה ויצאה נפשו של יצחק, וכיון שהשמיע קולו מבין הכרובים ואמר לו אל תשלח ידך, נפשו חזרה לגופו. וקם ועמד יצחק על רגליו וידע יצחק שכך המתים עתידים להחיות, ופתח ואמר ברוך אתה ה' מחיה המתים.''

בעקבות המדרש נעסוק השבוע בשאלה כיצד קובעים את רגע המוות, שאלה בעלת השלכות מרובות; מתי מותר לנתק אדם ממכונת הנשמה, באיזה מקרים יש לחלל שבת, מתי חל יום הפטירה, והאם מותר לתרום איברים חיוניים. כפי שנראה, כדי לענות על שאלה זו, יש לפתוח במסגרת הדיון ולקבוע מדוע לא מדובר בשאלה רפואית סטנדרטית, ולאחר מכן לראות את דיון הפוסקים. כמו כן נראה, מדוע בעקבות מכונות ההנשמה שהתחדשו בשנים האחרונות, לשאלה זו יש משמעויות שאינן מובאות בגמרא.

מסגרת הדיון

לכאורה על השאלה מתי חל רגע המוות, יש להתייעץ עם רופאים, וכשם לדוגמא בהלכות פיקוח נפש שמתייעצים עם הרופא, ועל בסיס דבריו יש לחלל שבת להצלתו, לאכול ביום כיפור וכו'. אולם, במקרה זה הדין שונה, שכן קביעת רגע המוות המדויק היא שאלה פילוסופית, ולה אין יתרון לרופא על הפוסק, והרופא יכול רק לאבחן את מצב האדם.

טעם ההבדל הוא, שכאשר אדם מאבד את חיותו, תהליך השבתת הגוף מתבצע באופן מדורג (התלוי באופן המיתה), וניתן לקבוע מדדים שונים לשאלה מתי חל המוות. לדוגמא, ניתן לקבוע שכאשר מוחו של האדם מושבת הוא נחשב כמת, אך ניתן לחלוק ולומר שאמנם הוא לא יכול לתפקד ללא מח פעיל, אבל הרי חלק מאיברי גופו עוד פועלים, ורק כאשר הם יושבתו האדם נחשב כמת. משום כך הרופא יכול לקבוע, שאם לא יטפלו בחולה הוא לבסוף בוודאי ימות, אך לא יכול לקבוע מתי בדיוק הוא מת.

כתוצאה מכך, כפי שנראה להלן נחלקו האחרונים מתי חל רגע המוות, אולם נראה ששתי נקודות מוסכמות. נקודה ראשונה, מצב של מוות הוא בהכרח מצב בלתי הפיך, ולכן גם אדם שנפגע באופן קיצוני, כל עוד מדובר במצב הפיך, אין זה נחשב מוות. נקודה שניה, אין צורך במוות מוחלט של כל הרקמות והאיברים כדי שיחשב האדם כמת, וראייה לכך מהמשנה במסכת אהלות (א, ו) הכותבת, שבהמה שהותזה ראשה נחשבת כמתה וטמאה, למרות שאיבריה עדיין פעילים ומפרכסים.

נפלה עליו מפולת

מתי חל רגע המוות? הגמרא במסכת יומא (פה ע''א) כותבת, שבמקרה בו נפלה מפולת אבנים על אדם בשבת, יש להסיר את האבנים ממנו אפילו אם יש ספיקות רבים האם יש תועלת בהצלה, שכן פיקוח נפש דוחה שבת בכל עניין. משום כך גם אם יש ספק האם בכלל נמצא מישהו תחת לגל, ואפילו בעקבות החיפוש יתברר שישנו אך יש ספק גדול האם יימצא בחיים, ואפילו אם יימצא בחיים סביר להניח שלא יחיה יותר מחיי שעה, בכל זאת יש חובה לחלל שבת על מנת להצילו. 

אולם מציינת הגמרא, כאשר חיפשו בגל האבנים, גילו אדם והגיעו למסקנה שנהרג, אין טעם להמשיך בהסרת האבנים. אודות השאלה כיצד מגיעים למסקנה שאדם זה נפטר, נחלקו התנאים, יש אומרים שצריך לבדוק עד אפו לבדוק האם יוצא רוח ממנו, ויש אומרים שצריך לבדוק את טבורו, שם ניתן להרגיש את הדופק. עוד מוסיפה הגמרא, שלמרות שאבא שאול סובר שתחילת היצירה הייתה מהטבור, אין הכרח שסובר כמאן דאמר שיש לבדוק את המת עד טבורו, שכן יש לחלק בין תחילת היצירה שמהטבור, לבין נשמת החיים המגיעה מהאף, וכלשון הפסוק בפרשת נח ''כֹּ֡ל אֲשֶׁר֩ נִשְׁמַת־ר֨וּחַ חַיִּ֜ים בְּאַפָּ֗יו''. ובלשון הגמרא:

''תנו רבנן: עד היכן הוא בודק? עד חוטמו, ויש אומרים: עד לבו... נימא הני תנאי כי הני תנאי, דתניא: מהיכן הולד נוצר - מראשו, שנאמר ממעי אמי אתה גוזי ואומר גזי נזרך והשליכי. אבא שאול אומר: מטבורו, ומשלח שורשיו אילך ואילך. אפילו תימא אבא שאול, עד כאן לא קא אמר אבא שאול התם אלא לעניין יצירה, דכל מידי ממציעתיה מיתצר. אבל לעניין פקוח נפש, אפילו אבא שאול מודי דעקר חיותא באפיה הוא, דכתיב כל אשר נשמת רוח חיים באפיו.''

על בסיס גמרא זו, כאשר דן החתם סופר (ב, שלח) בהוראת השליט שלא לקבור אדם שנחשב כמת שלושה ימים, כיוון שהיו מקרים  רבים בהם חשבו שאדם נפטר והתברר שלא כך (עד כדי כך שמספרים שקברו אנשים עם חוט המחובר לפעמון בחוץ, כדי שיוכלו לצלצל במקרה בו יתברר שהם עדיין בחיים), קבע שהעושה כך עובר על איסור בל תלין (אלא אם כן אין ברירה מחמת ההוראה המלכותית). שכן למרות שרק לאחר מספר ימים רואים גם בעיניים ובחוש את מות האיברים והרקמות, בפועל המוות מתרחש קודם, וכדברי הגמרא התולה את מות האדם בהפסקת תהליך הנשימה, ודבריה מבוססים ככל הנראה על קבלה או הלכה למשה מסיני.

כך פסקו גם החיד''א (חיים שאל ב, כה) והציץ אליעזר (ט, מו), שהוסיפו שעל אף שאין להשהות את המת יותר מדיי, בכל זאת כדברי הרמב''ם (אבל ד, ה) יש להשאירו מעט ללא תזוזה (כחצי שעה לאחר הפטירה), כדי למנוע מצבים בו המת לא נפטר לגמרי ורק התעלף וכדומה, ואז ההתעסקות בו תקצר את חייו. עוד ציינו, שאפילו אם ייתכנו מקרים שיחשבו שאדם נפטר, ויקבר בעוד יש בו מעט חיות, כיוון שמדובר במקרים נדירים מועטים שבמועטים, אין לחשוש לכך.

המצב בזמן הזה

כאשר חז"ל דנו בסימני המוות, לא עמדה לרשות הרפואה האפשרות לשמר לאורך זמן את פעולת הלב ואת זרימת הדם, לאחר שהמוח הפסיק לתפקד. ומשום כך, הפסקת הנשימה הייתה למעשה מלווה בתוך זמן קצר גם בהפסקת פעולת הלב. אולם, התפתחות הרפואה שינתה מציאות זו, וכיום ניתן במקרים מסוימים להמשיך לספק חמצן לגוף באמצעות הנשמה מלאכותית, כך שהלב מוסיף לפעום גם לאחר שהמוח (לרבות גזע המוח) מאבד את היכולת לתפקד באופן בלתי הפיך.

בעקבות כך דנו הפוסקים בשאלה, מה מגדיר באופן סופי את מות האדם, האם חוסר יכולת התפקוד המוחי, או שמא הפסקת פעולת הלב. לשאלה זו יש השלכה לעניין תרומת איברים, שכן חלק ניכר מאיברי האדם ניתן לקחת כל עוד הלב מתפקד וממשיך לספק להם חמצן, ורק אם מות האדם יוגדר כמוות המוחי ניתן יהיה לקחת ממנו איברים חיוניים למרות תפקוד הלב, אך אם תפקוד הלב הוא הקובע רגע המוות, אז נטילת איברים חיוניים מגוף האדם תחשב כרציחתו ממש.

רגע המוות, מחלוקת אחרונים

כאמור, נחלקו האחרונים בהגדרת רגע המוות:

א. הציץ אליעזר (ט, מו) והרב וואזנר (שבט הלוי ז, רלה) סברו, שלמרות שהאיבר האחראי על הנשימה הוא המח, האיבר הקובע את המוות הוא הלב, וכל עוד לא הפסיק לתפקד מאיזו סיבה שתהיה, האדם נחשב חי. את דבריהם ביססו על דברי החתם סופר (יו''ד שלח) שמנה את דופק הלב כתנאי למוות, וכן על דברי החכם צבי (סי' עג) שהביא מקורות קבליים רבים מהם עולה שעיקר חיות האדם, בלב. לפי הבנה זו, כאשר הגמרא במסכת יומא כותבת שיש לבדוק את הנשימה באף כדי לבדוק  חיות האדם, אין כוונתה שרק הנשימה היא חיות האדם, אלא שהנשימה מוכיחה שהלב פועל.

ב. הרב אברהם שפירא והרב מרדכי אליהו (אסיא נג – ד, עמ' 17), חלקו וסברו שהאיבר הקובע עניין קביעת רגע המוות, הוא המח, וכאשר הוא מפסיק את פעילותו האדם נחשב כמת, גם אם מבחינה טכנית ליבו ממשיך לפעום. להבנתם, גם אם נפרש שהחתם סופר נקט שבנוסף לנשימה גם פעולת הלב קובעת את רגע המוות, בוודאי שדבריו נאמרו רק במקרה בו הלב פועל בעצמו (וכפי שממשיך לפעום מעט לאחר מות המח), ולא כאשר מופעל על ידי מכונה שאז אין בו חיות כלל. ולראייה, שלמעשה ניתן לגרום ללב לפעול גם מחוץ לגוף האדם, ובוודאי שלא ניתן לומר שהוא חי במצב זה[1]. ובלשונו:

''אבל מצב בו חוסר הנשימה בא בגלל הריסת גזע המח, הוא מצב שאינו ניתן לתיקון והלב מנותק לחלוטין מכח הנשימה שלו... ובין אלפי מקרים כאלו אף חד מהאנשים במצב כזה לא חזר לחיים כשהפסיקו את פעולת ההנשמה של המכונה, וזה מוכיח שאדם כזה גמר את חייו... ההנשמה על ידי המכשיר היא רק פעולה טכנית של מכשיר, ואין היא פעולת חיים של אדם חי, וכפי שאפשר להמשיך להפעיל לב שנעקר לגמרי מהגוף.''

כיצד יישבו דברי הגמרא במסכת ערכין (ז ע''ב) הכותבת, שכאשר האשה מתה עוברה בהכרח מת, ואילו כיום מוכח שעובר יכול לחיות (באמצעות עזרה חיצונית) גם לאחר המוות המוחי של אימו? אפשרות ראשונה ליישב הציע הרב אברהם שפירא בעקבות דברי התוספות והרא''ש, שכתבו שדברי הגמרא נאמרו רק במקרה בו מתה מיתה טבעית. אפשרות שניה, שהשתנו הטבעיים בזמן הזה, ולראייה ניסוי בו לקחו כבשה וחתכו את ראשה, דבר שבוודאי קובע שנחשבת כמתה וכדברי המשנה באהלות לעיל, ובכל זאת הצליחו להחיות את עוברה. ומוכח שייתכן מצב של מוות, וכמו מוות מוחי, ובכל זאת העובר ימשיך להתקיים.   

ג. הגרש''ז אויערבך (אסיא נג - ד, עמ' 21) בשיטת ביניים סבר, שאמנם לא די בכך שתאי המח ימותו כדי לקבוע מוות, וצריך גם שהלב יפסיק לפעום, אך הסכים לטענה שהנשמתו על ידי אמצעיים מלאכותיים כמו מכונת הנשמה, אינה מחשיבה את האדם כחי. משום כך סבר, שאם לאחר הפסק פעילות המח המוחי, ניתקו את הלב ממכונת ההנשמה למשך כשלושים שניות והתברר שאינו פועל כשלעצמו, מוכח שמדובר במוות גמור וגם אם יחברו את הלב שוב למכונת הנשמה, לא ייחשב האדם כחי.

ניתוק ממכונת הנשמה

לפי הסוברים שחיות האדם תלויה במוחו, ברגע שמוחו מפסיק לפעול, ורוצים לנתקו ממכונת הנשמה מסיבה כזו או אחרת, מותר לעשות כך. מה הדין לדעת הסוברים שחיות האדם תלויה גם בליבו? לכאורה במקרה זה, לא ניתן יהיה לנתק ממכונת הנשמה, והוא יכול להיות מחובר אליה גם חודשים ארוכים, למרות שאדם זה תופס מקום של חולים נוספים שיכולים לתפקד לגמרי לאחר הטיפול. למעשה פרופסור אברהם שטינברג (קביעת רגע המוות) כתב שיש מספר גישות בעניין זה:

אפשרות ראשונה הביא ששמע בשם הרב אלישיב, שאכן צריך לטפל בו בכל הטיפולים השגרתיים ותומכי החיים עד שליבו יפסיק לפעום למרות פעולת המכונה, שכן דינו כחי הנוטה למות שחייבים לטפל בו. אפשרות שניה הביא בשם הרב יעקובוביץ' שסבר שניתן להימנע מכל טיפול, כולל אנטיביוטיקה וניטור, ובוודאי לא לבצע החייאה במקרה של דום לב, אך אין לנתקו ממכונת ההנשמה. אפשרות שלישית בשם הגרש''ז אויערבך, שדין אדם זה כספק מת ספק גוסס, ולפיכך יש להחמיר בכל הלכות גוסס, אך מותר לנתקו ממכשיר ההנשמה כשם שמותר להסיר רעש חיצוני שבעקבותיו לא מצליח האדם להשיב את נשמתו.

שבת שלום! קח לקרוא בשולחן שבת, או תעביר בבקשה הלאה על מנת שעוד אנשים יקראו^[2]...